사 진				사례모임 참석신청서
				성명(한글)			성명(한자)			성명(영문)
				생년월일					*휴대폰전화
				* E-mail					*자택/회사전화
				*표시는 필수 작성입니다. 비상 연락을 할 경우 필요합니다.
주 소
년 월 일				학 력(대학, 대학원 및 전공)									비 고
기 간				상담 및 관련분야 경력									기 관
이수 강좌명									년 월 일 이수( 기)
지원동기및 소개
학습자의 약속			■매월 참석을 못할 경우 참가비 환불이 되지 않습니다. ■월례 사례모임에서는 녹음 및 녹취 등이 일체 허용하지 않습니다. 만약 어길 시 자동 탈퇴되며 환불이 되지 않습니다. ■교육중 학문적 용어의 성적 표현 및 사실적 표현에 이의 및 법적문제를 삼지 않습니다.
위와 같이 사례 모임신청을 합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명) 한국성중독심리치료협회장 귀하