사 진			집단심리치료 참가신청서 *표는 필수 기록사항입니다
			*성명(한글)		*성명(영문)		성별		남□ 여□
			*주민등록번호	-		*휴대폰전화
			*E-mail	@		*자택/회사전화
*주민등록 주소
년 월 일			학 력					비 고
기 간			처벌 경력(민/형사)					처벌기관
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프로그램명			무료□ 유료□ 과정			제출서류: 주민등록등본, 프로그램 서약서
한국성중독심리치료협회의 프로그램 참가규칙 1. 본 협회의 운영규칙과 진행 질서에 따르지 않음으로 발생하는 문제는 법적으로 책임을 진다. 2. 본 협회의 집단원들과 사적인 만남이나 교제를 위한 정보를 주고받지 않는다. 3. 본 협회에 피해를 끼치는 유언비어 유포와 명예훼손에 대한 법적인 책임을 진다 4. 본 협회의 프로그램에 성실하게 참여할 것이며, 프로그램 시작과 종료시간을 정확히 지킨다. 5. 본 협회의 비품과 각종 장비에 대하여 고의적인 파손 및 훼손에 대하여 전적으로 법적 책임을 진다 6. 본 협회의 집단 프로그램에 참가시 발생하는 자살 및 위협, 폭행 등에 대한 법적인 분쟁에 대하여 본 협회와 무관하며, 참가자 자신이 전적인 책임을 진다.
프로그램 참가 기간				년 월 일 ~ 년 월 일까지( 주간)
지원동기및 소개
본인은 한국성중독심리치료협회의 집단심리치료 프로그램을 참가하며, 본 협회의 규칙에 동의할 뿐만 아니라 프로그램 진행중 발생하는 법적, 신체적, 정신적인 사고에 전적인 책임을 질 것입니다. 20 년 월 일 참가자 (인) 한국성중독심리치료협회장 귀하