사 진				학회 참가 신청서
				성명 (한글)			성명 (한자)		성명 (영문)			닉네임
				생년월일					*휴대폰전화
				* E-mail					*자택/회사전화
				*표시는 필수 작성입니다. 비상 연락을 할 경우 필요합니다.
주 소
년 월 일				학 력(대학, 대학원 및 전공)								비 고
기 간				상담 및 관련분야 경력 및 자격증								기 관
기 간				소지 자격증 및 등급								기 관
참석자명 (복수포함)									학회 참가비 및 학회비 입금 079801-04-106981(국민/한국성중독심리상담학회) 자격증 발급비 입금 079802-04-226493(국민/한국성중독심리치료협회)
세미나 & 교육비 입금시 본인명으로 입금하시고 타인 명의시 반드시 전화부탁드립니다.(032.324.6072)
참가자 유의사항			참가비: 1만원, 자격증 발급비: 5만원 자격증 갱신을 위해서는 학회비 필납, 자격증 발급은 학회참석 필수
위와 같이 학술 세미나 신청을 합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명) 한국성중독심리상담학회 귀하