한국성중독심리상담학회

The Korean Sex-Addiction Psychology Association

성중독심리상담사

성중독예술심리상담사

자격증 수련수첩

한국성중독심리상담학회

The Korean Sex-Addiction Psychology Association

성중독심리상담사격증

성중독예술심리상담사자격증

수련수첩

이 수첩은 한국성중독심리상담사/성중독예술심리상담사

수련 활동을 기록하기 위한 것입니다.

한국성중독심리상담학회

성중독심리상담사 및 성중독예술심리상담사 자격관리위원회

The Korean Sex-Addiction Psychology Association

한국성중독심리상담학회 사무국

서울시 강남구 테헤란로 52길, 21 4F(역삼동, 벤처빌딩)

Tel: 02-597-6072 / 6972    E-mail: saddiction@naver.com

발행일  2019년 11월 16일

발행처  한국성중독심리상담학회

성중독심리상담사  및 성중독예술심리상담사 자격관리위원회

성중독심리상담사 및 성중독예술심리상담사

자격심사 제출서류 양식

작성요령 :

1. 아래의 목록표에 해당서류를 (O , V)로 표기하여 서류 접수 시 맨 앞장에 부착하여 주시기 바랍니다.

2. 목록표의 순서대로 필요서류들을 철하여 접수하여 주십시오.

3. 서류 접수 시 연락처 등 인적사항을 재검토 후 제출해 주십시오. 연락처 오기재에 따른 불이익이 없도록 반드시 검토 부탁드립니다.

목록표

		필 요 서 류	해당서류표기	비 고
공통서류	1	자격심사 청구서(사진 필부착)
	2	이력서
	3	자격심사비 (갱신비, 별도 서류없음)		입금일: 입금자명: 금액:
선택서류	4	수련생 인적사항
	5	수련 기록 일지 및 확인서
	6	교육과정 이수내용 및 교육과정 평점표/영수증 사본 (40시간)
	7	심리평가 사례 (해당자)
	8	개인 심리치료 혹은 상담사례 (해당자)
	9	집단 치료 혹은 가족 상담사례 (해당자)
	10	예방 교육 혹은 중독 관련자 교육 (해당자)
	11	재직증명서 또는 경력증명서 1부 (해당자)
	12	성적증명서 1부 (해당자)
	13	최종학교 졸업증명서 1부 (해당자)
	14	자격증 (해당자) - 복사본		자격증명:

성중독심리상담사/성중독예술심리상담사 자격 청구서

성 명	한글 : 한자: 영문:	사 진
주민등록번호
응시 과목	필기 ( ) 면접 ( )
주 소
소속기관	직위 :
	주소 : 전화 : fax:
e-mail
휴대전화
본인은 한국성중독심리상담학회 성중독심리상담사/성중독예술심리상담사 자격시험을 응시함에 있어 응시자격증명서류를 붙임과 같이 제출하며 이 신청서에 첨부된 증명서 및 기재 내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우에는 당해 시험을 무효로 함은 물론 한국성중독심리상담학회 성중독심리상담사/성중독예술심리상담사 자격시험 응시자격을 제한당할 수 있음을 명심하고 신청합니다. 년 월 일 청구인 인 한국성중독심리상담학회 귀중 The Korean Sex-Addiction Psychology Association

성중독심리상담사/성중독예술심리상담사 자격 청구서

성 명	한글 : 한자: 영문:	사 진
주민등록번호
응시 과목	필기 ( ) 면접 ( )
주 소
소속기관	직위 :
	주소 : 전화 : fax:
e-mail
휴대전화
본인은 한국성중독심리상담학회 성중독심리상담사/성중독예술심리상담사 자격시험을 응시함에 있어 응시자격증명서류를 붙임과 같이 제출하며 이 신청서에 첨부된 증명서 및 기재 내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우에는 당해 시험을 무효로 함은 물론 한국성중독심리상담학회 성중독심리상담사 자격시험 응시자격을 제한당할 수 있음을 명심하고 신청합니다. 년 월 일 청구인 인 한국성중독심리상담학회 귀중 The Korean Sex-Addiction Psychology Association

이 력 서

성 명		( 한 글 ) ( 한 문 ) ( 영 문 )
생년월일		년 월 일 생 (만 세)		주 민 등 록 번 호
				근 무 처 명
근 무 지		기 관 명 : 직 위 : 주 소 : □ 전화번호 : fax :
자 택		주 소 : □ 전화번호 : 휴대폰 : E-mail :
	기 간		상세내용
학력
경력

상기 본인은 한국성중독심리상담학회 「성중독심리상담사/성중독예술심리상담사」자격 취득을     위해 자격심사를 받고자 본 이력서를 제출합니다.

년      월      일

신청인             (인)

한국성중독심리상담학회 귀중

The Korean Sex-Addiction Psychology Association

수련생 인적사항

성 명		( 한 글 ) ( 한 문 ) ( 영 문 )							사 진
생년월일		년 월 일 생 (만 세)					성별 : 남 여
근 무 지		기 관 명 : 직 위 : 주 소 : □ 전화번호 : fax :
자 택		주 소 : □ 전화번호 : 휴대폰 : E-mail :
소지하는 자 격 증	자격증명				발급기관			발급번호
	자격증명				발급기관			발급번호
	자격증명				발급기관			발급번호
가입학회 가입사항	*학 회		정회원	년 월 일		*학 회		정회원		년 월 일
			준회원	년 월 일				준회원		년 월 일
학 력	년 월 일 ~ 년 월 일				학교명 : (학과/전공) :			취득학위 :
	년 월 일 ~ 년 월 일				학교명 : (학과/전공) :			취득학위 :
	년 월 일 ~ 년 월 일				학교명 : (학과/전공) :			취득학위 :
	년 월 일 ~ 년 월 일				학교명 : (학과/전공) :			취득학위 :
경 력 (수련 포함)	년 월 일 ~ 년 월 일				기관명 :			직위 :
	년 월 일 ~ 년 월 일				기관명 :			직위 :
	년 월 일 ~ 년 월 일				기관명 :			직위 :
	년 월 일 ~ 년 월 일				기관명 :			직위 :
	년 월 일 ~ 년 월 일				기관명 :			직위 :
	년 월 일 ~ 년 월 일				기관명 :			직위 :
	년 월 일 ~ 년 월 일				기관명 :			직위 :
	년 월 일 ~ 년 월 일				기관명 :			직위 :

수련 기록 일지 (심리사 1항, 2항에 해당)

수련일자	수련내용 (간략히 기술)	인정시간 (단위 : 개월)	감독자 확인	학회 확인
00 년 00 월 00 일 부터 00 년 00 월 00 일 까지	성중독관련 내담자 치료 ,평가, 예방교육	1년
년 월 일 부터 년 월 일 까지
년 월 일 부터 년 월 일 까지
년 월 일 부터 년 월 일 까지
년 월 일 부터 년 월 일 까지
년 월 일 부터 년 월 일 까지
년 월 일 부터 년 월 일 까지
년 월 일 부터 년 월 일 까지

주: 수련 기관 또는 수련 감독자 확인 후 제출

수련 기관에서의 수련 내용은 각 영역별 수련 일지에 기록하여 제출

수련 기관 확인서

수련생 이름:                        생년월일:

수련내용:

감독자 comment:

위 수련 내용에 이상이 없으며 아래와 같이 수련 시간을 인정하는 바입니다.

인정시간: ___________개월

수련 감독자 :                     인

기관 책임자

직위:         이름:         인

주 : 여러 기관에서 수련했을 경우 각 해당기관의 감독자 및 수련기관 책임자 확인을 받아 제출

수련 내용 일지

□ 공동교육시간 이수내용

□ 심리평가 사례

□ 개인 심리치료 혹은 상담사례

□ 집단 치료 혹은 가족 상담사례

□ 예방 교육 혹은 중독 관련자 교육

□ 자격 시험 응시 기록

공동교육시간 이수내용

자격 유형	교 육 명	이수 시간	교육기관 및 장소	교육일
심리사 1항	공동교육	20시간	한국성중독심리상담학회 /장소	00.00.00
		시간	/
		시간	/
		시간	/
		시간	/
		시간	/
		시간	/
		시간	/
		시간	/
		시간	/
	교육 이수 시간 합계	( ) 시간

교육 평점표 부착란 (회원용 교육 평점표만 부착해서 제출)

심리평가 사례

제출자:                    생년월일:                                    수련 감독자 확인 :           인

	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	평가 면접 심리평가의 경우 - 평가도구 및 평가결과 요약
예시	성명: 야 동 남(가명) 성별: 남/ 연령: 28세	⦁음란물중독	- 검사 일시 및 장소 : - 평가 도구 : - 평가 결과 : - 제언 :
1
2
3

	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	평가 면접 심리평가의 경우 - 평가도구 및 평가결과 요약
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6
7

	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	평가 면접 심리평가의 경우 - 평가도구 및 평가결과 요약
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	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	평가 면접 심리평가의 경우 - 평가도구 및 평가결과 요약
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	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	평가 면접 심리평가의 경우 - 평가도구 및 평가결과 요약
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개인 심리치료 혹은 상담사례

제출자:                    생년월일:                                    수련 감독자 확인 :           인

	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	상담 면접 치료(상담)의 경우 - 주 적용기법과 회기 내 상담 내용
예시	성명: 야 동 남(가명) 성별: 남/ 연령: 28세	⦁야동탐익 ⦁성적환상 ⦁성추행 욕구	- 검사 일시 및 장소 : - 상담 내용 : - 상담 결과 : - 제언 :
1
2
3

	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	상담 면접 치료(상담)의 경우 - 주 적용기법과 회기 내 상담 내용
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	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	상담 면접 치료(상담)의 경우 - 주 적용기법과 회기 내 상담 내용
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	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	상담 면접 치료(상담)의 경우 - 주 적용기법과 회기 내 상담 내용
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	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	상담 면접 치료(상담)의 경우 - 주 적용기법과 회기 내 상담 내용
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집단 치료 혹은 가족 상담사례

제출자:                    생년월일:                                    수련 감독자 확인 :           인

	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	상담 면접 치료(상담)의 경우 - 주 적용기법과 회기 내 상담 내용
예시	성명: 야동남 등 00명 성별: 남 00명/ 여 00명 연령: 28세-31세	⦁게임 과다 몰입 ⦁대인관계 문제	- 검사 일시 및 장소 : - 상담 내용 : - 상담 결과 : - 제언 :
1
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3

	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	상담 면접 치료(상담)의 경우 - 주 적용기법과 회기 내 상담 내용
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	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	상담 면접 치료(상담)의 경우 - 주 적용기법과 회기 내 상담 내용
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	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	상담 면접 치료(상담)의 경우 - 주 적용기법과 회기 내 상담 내용
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	성명(성별, 연령)	(성)중독 관련 주호소 문제	상담 면접 치료(상담)의 경우 - 주 적용기법과 회기 내 상담 내용
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예방 교육 혹은 (성)중독 관련자 교육

제출자:                    생년월일:                                   수련 감독자 확인 :           인

	대상자(소속/인원)	교육 년/월 교육 시간	교육내용 (내담자, 가족, 기관종사자 대상으로 한 교육)
1		년 월경 약 시간
2		년 월경 약 시간
3		년 월경 약 시간
4		년 월경 약 시간
5		년 월경 약 시간

	대상자(소속/인원)	교육 년/월 교육 시간	교육내용 (내담자, 가족, 기관종사자 대상으로 한 교육)
5		년 월경 약 시간
6		년 월경 약 시간
7		년 월경 약 시간
8		년 월경 약 시간
9		년 월경 약 시간

	대상자(소속/인원)	교육 년/월 교육 시간	교육내용 (내담자, 가족, 기관종사자 대상으로 한 교육)
10		년 월경 약 시간
11		년 월경 약 시간
12		년 월경 약 시간
13		년 월경 약 시간
14		년 월경 약 시간

	대상자(소속/인원)	교육 년/월 교육 시간	교육내용 (내담자, 가족, 기관종사자 대상으로 한 교육)
15		년 월경 약 시간
16		년 월경 약 시간
17		년 월경 약 시간
18		년 월경 약 시간
19		년 월경 약 시간

성중독심리상담사 및 성중독예술심리심리사

자격 시험 응시 기록

응시일자	응시 유형 및 과목	합격여부	협회확인
00년 00월 00일	성중독심리 1항/필기과목	합격